Epilepsikirurgi

Generelt om Epilepsi-kirurgi

Operation i hjernen er blevet udført helt tilbage i forhistorisk tid i mange dele af verden. Den moderne tid for epilepsikirurgien startede, da kirurgerne begyndte at operere på læsioner, de ikke kunne se, men som de sluttede sig til ud fra kortlægningen af centrene i hjernebarken.

Opfindelsen af EEG i starten af det tyvende århundrede gjorde det muligt at udføre epilepsikirurgi. EEG består i måling af hjernens elektriske aktivitet med meget stor forstærkning. Det drejede sig overvejende om operation på den forreste del af tindingelappen, alene baseret på forandringer på EEG.

Operationerne blev kun tilbudt en lille del af personerne med epilepsi, nemlig den del, hvis epilepsi ikke kunne kontrolleres med medicin (behandlingsresistent epilepsi).

I dag bliver fortsat kun en minoritet tilbudt muligheden for en kirurgisk helbredelse. Årsagen til den ringe anvendelse er til dels tilbageholdenhed af økonomiske grunde, da undersøgelserne før operation anses for at være kostbare, til dels ukyndige personers antipati, der har afspejlet sig i restriktioner af hidtil ukendt autoritativ karakter.

Det er imidlertid et spørgsmål om ikke operationerne i det lange løb betaler sig, når man tager alternativet i betragtning. Uden operation vil en person med medikamentelt resistent epilepsi ende på førtidspension, og da det ofte drejer sig om unge mennesker, vil det blive en meget langvarig pensionering, der let kan løbe op i millioner.

En anden grund til at epilepsikirurgi bliver brugt for lidt er for dårlig oplysning om fordelene ved denne behandling. De praktiserende læger, psykiatere og mange neurologer henviser ikke personerne i tide til undersøgelse på epilepsicentrene. Det vil sige, at mange personer kommer for sent til vurdering, så de har nået at udvikle en hjerneskade p.g.a. mange anfald, som måske endda hindrer en operation.

Hvis man i længere tid har et epileptisk fokus i den ene hjernehalvdel, vil man med tiden udvikle et fokus i den anden hjernehalvdel på det tilsvarende sted, et såkaldt spejlfokus. Når først det er sket, er det ofte for sent at operere.

Udviklingen er dog ved at vende, hvilket man kan se af antallet af konferencer om epilepsikirurgi og de mange nye lærebøger om dette område.

Der har været en enorm udvikling i metoder til at fremstille billeder af hjernen og forandringer i den (MR-scanning, PET-scanning og SPECT-scanning), samt langtidsoptagelse af EEG. En større forståelse for de neurofysiologiske mekanismer, der ligger til grund for de epilepsier, der kan opereres, er også en grund til den tiltagende anvendelse af epilepsikirurgi. Denne forståelse bygger på øget basal hjerneforskning.

Et antal generelt accepterede behandlinger er nu blevet udviklet, på grundlag af data, der stammer fra mange epilepsicentre over hele verden. Pålidelige prognoser kan stilles før kirurgi anbefales. Specifikke epileptiske syndromer kan identificeres, f.eks. mesial temporalsklerose, hvor man ved, at medicinsk behandling har ringe virkning, mens kirurgi er den rette behandling.

Hvorfor bør man hurtigt overveje kirurgisk behandling?

Epileptiske anfald, der ikke kan kontrolleres, ødelægger muligheden for at leve et normalt liv, alene p.g.a. den måde anfaldene griber ind i dagligdagen. Hyppige anfald hos børn ødelægger den normale udvikling og muligheden for erhvervelse af en uddannelse. En tidlig kirurgisk indgriben kan hindre psykosociale følger af epilepsien.

Desuden må man forstå, at de følger, der kommer i hjernen, ikke lader sig genoprette. Eksperimentelle undersøgelser af epilepsi på forsøgsdyr viser, at visse anfald beskadiger hjernen. Hvis de samme processer er til stede hos personer, og det er der god evidens for, har man erfaring for, at hyppige epileptiske anfald kan udvikle sig til en epilepsi, der ikke kan behandles med medicin. Samtidig kan der opstå varige psykiske forstyrrelser, især demens.

Ved tindingelapsepilepsi med mesial temporalsklerose har det vist sig, at en sen kirurgisk behandling har sværere ved at standse anfaldene. Ligeledes vil de psykiske forstyrrelser, der ofte følger med denne form for epilepsi, være mere udtalte hvis man venter for længe med at operere. Det samme gælder for en læsionel epilepsi i hjernebarken, hvor en for sen indgriben har sværere ved at gøre personen anfaldsfri.

Ved kirurgisk behandling af disse epilepsiformer vil hukommelse og højere tankevirksomhed ofte bedres.

Ved diffuse epileptiske forandringer hos børn med fortsatte anfald kan man ved kirurgisk behandling hindre udviklingen af psykisk retardering (evnesvaghed) og derved hindre, at denne gruppe epilepsipersoner bliver placeret på institutioner.

Hvad er en medikamentelt resistent epilepsi?

Hvordan skal man definere en person med medikamentelt resistent epilepsi? Det er en person, som ikke har opnået acceptabel anfaldskontrol trods regelrette behandlingsforsøg med de medikamenter, som man ved er meget effektive, i doser og plasmakoncentrationer, der ikke giver bivirkninger eller kun giver så svage bivirkninger, at personen kan leve med dem.
Acceptabel anfaldskontrol er ikke nødvendigvis fuldstændig anfaldsfrihed. Grænsen for acceptabel anfaldskontrol kan variere meget fra den ene person til den anden. Nogle vil overveje epilepsikirurgi, selvom de kun har anfald een eller to gange om året. Ofte vil der være professionelle eller sociale årsager til denne vurdering, eller det helt afgørende kan være, at de er afhængige af at kunne køre bil. Andre kommer til den konklusion, at deres liv såmænd ikke vil være så meget anderledes, selvom de har et eller to anfald om måneden.

Anfaldstypen og om anfaldene kun kommer under søvn vil også have betydning i denne sammenhæng, selvom anfaldene er lige skadelige for hjernen, hvadenten de kommer i vågen tilstand eller under søvn.

Hvad der anses for at være uacceptable bivirkninger, er også til en vis grad individuelt. Det gælder både for de dosisafhængige bivirkninger og de allergiske bivirkninger. Virkningen af træthed eller styringsbesvær af arme og ben på personens liv varierer meget med, hvordan man plejer at fungere og med ens professionelle virke.

Selv hævelse af tandkødet, øget hårvækst, hårtab, vægtstigning, vægttab, depression, nedsat libido og impotens kan hver især være en plage for én person, mens de ikke er så afgørende for en anden.

Generelt kan man sige, at hvis 2 eller 3 af de mest effektive medikamenter mod epilepsi, som carbamazepin eller oxcarbazepin, fenytoin eller topimax, ikke kan kontrollere anfaldene, når de gives alene i doser, der tåles uden svære bivirkninger, drejer det sig om en medikamentelt resistent epilepsi. En afprøvning af svagere antiepileptika, som gabapentin, lamotrigin, tiagabin, og eventuelt stærkere som valproat og benzodiazepiner, eller kombinationer af antiepileptika vil i almindelighed kun forsinke den kirurgiske behandling.

Hvorlænge skal man forsøge en medikamentel behandling, før man kan sige at epilepsien er resistent? Et interval på 2 år mellem epilepsiens debut og operationstidspunktet ville være det ideelle i de fleste tilfælde. Gennemsnittet i de fleste opererede tilfælde ligger over 10 år, og det er for lang tid! Sandsynligheden for at opnå anfaldskontrol er meget ringe, hvis der fortsat er anfald efter 2 års intensiv behandling.

Hvis ikke der har været virkning af et af de stærke medikamenter mod epilepsi som det første medikament, vil nr. 2 kun kontrollere anfaldene hos 10% af patienterne.
Hvis anfaldene efter start af epilepsien ikke er bragt under kontrol i løbet af eet år, er det vigtigt at patienten bliver henvist til en epilepsiklinik, der har den nødvendige expertise, hvad enten det er i indland eller udlandet.

Det er meget vigtigt, at man ikke bare lader tiden gå med afprøvning af det ene præparat efter det andet. Der skal hurtigst muligt tages stilling til, om epilepsikirurgi kan være en behandlingsmulighed! Jo længere tid der går, desto sværere bliver det at bringe anfaldene til ophør.
Jo længere et barn har anfald i skolen, desto større sikkerhed er der for, at det får psykologiske og sociale problemer. Jo længere en voksen er handikappet, desto sværere bliver det for ham at vende tilbage til arbejde igen. Hvis en voksen først har fået førtidspension, er chancen for at han kommer i arbejde igen efter en operation meget lille.

5-7 års alderen synes at være særlig kritisk, hvis man overvejer en fjernelse af den ene hjernehalvdel eller påtænker en operation på flere hjernelapper, da plasticiteten i hjernen aftager omkring dette tidspunkt. Risiko for taleforstyrrelser og neurologiske udfald øges ved operationer efter denne alder.

Også ungdomsårene kan repræsentere et kritisk tidspunkt, idet fortsatte anfald kan gribe ind i den sociale udvikling og uddannelsen.